अनुसूची
(नियम २० को उपनियम (२) सँग सम्बन्धित)

बिमा अभिकर्ताको
इजाजतपत्र

इजाजतपत्र नं.

श्री ………………………………
………………………………..
तपाईँलाई बिमा ऐन, २०४९ को दफा ३० को उपदफा (२) तथा बिमा नियमावली, २०४९ को नियम २० को उपनियम (२) बमोजिम ………………….. बिमकको बिमा अभिकर्ता भई काम गर्न पाउने गरी इजाजतपत्र दिइएको छ ।
कार्यालयको छाप इजाजतपत्र दिनेको,
सहीः–
नामः–
दर्जाः–
मितिः–